XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表.docxVIP

张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表 （由学生自行填写，在是/否上画√） 系 班 姓名： 性别： 班主任： 年龄： 联系电话： 联系电话： 路/村/镇 岁 家庭住址： 省 市 区/县 宿舍地址： 小区/号 栋 单元 室 栋 号 1 发病前 14 天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。 是 否 是 否 与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查 3 辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭 是 否 式交通工具经过或驻停上述地区。 是 否 辽宁等地区的人员接触。 与感染症状有关的流行病学调查 5 6 是 否 是 否 9 近 14 天内或发病前 14 天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。 是 否 是 否 以上接连出现发热）。 填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据《中华人民共和国 传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导 致的的相应法律责任。 以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。 填写人签名确认： 2020 年 月 日