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广州工伤保险待遇申请表 广州工伤保险待遇申请表 广州工伤保险待遇申请表 广州市工伤保险待遇申请表 工伤事故所在单位 (盖印 ) 能否建筑公司： 是□ 否□ 工伤 (亡 )人员姓名 个人编号 个 人 身份证号码 工伤发生时间 基 本 信 家庭联系地点 邮政编码 息 家庭联系电话 挪动电话 待 待遇享受人姓名 待遇享受人 遇 身份证号码 支 待遇发放支付方式 □对私支付（支付至个人账户） 付 □对公支付（支付至单位账户） 信 个人开户银行 个人银行账号 息 （对私支付填写） （对私支付填写） 工伤事故所在单位 单位编号 单 名称 位 单位联系电话 单位联系地点 信 息 联系人姓名 邮政编码 工伤认定书文号 工伤确认结论 □是 □否 判定结论书文号 劳动能力判定结论 （等级） 其 他 五至十级工伤人员 否□ 护理等级 是□ 能否保存劳动关系 排除劳动合同时间 工伤食宿交通费核算 是□ 否□ 一 至 方式一： 退出生产、 工作岗位， 停止劳动关系， 平生领取伤残津贴。 四 级 待 遇 申 领 方 方式二：员工与原单位保存劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基 式 金支付伤残津贴至抵达退休年纪再办理退休。 选 择  自己经劳动能力判定部门判定为残废 ___级，清楚工伤保险 待遇的政策和发下班伤保险待遇的两种方法，决定选择第 ___种方式领取自己的工伤保险待遇。 备注：以上内容填写真切，若填写内容与实质状况不符合，愿肩负全部有关法律责任。 工伤员工自己署名： 申请日期： 年 月 日 此表一式三份，社保经办机构、用人单位和工伤员工自己各一份。如为工亡员工的，则由其近家属署名与保存本申请表。 对于一至四级伤残待遇申领方式的说明 方式一：员工因工致残被判定为一级至四级伤残的，退出生产、工作岗位，停止劳动关系，办理残疾退休手续的，享受以下待遇： 1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补贴金，标准与方式二第 1 点同样； 2、从工伤保险基金以工伤员工自己薪资为基数按月支付伤残津贴（由工伤保险基金以以下标准按月计发至自己死亡） ，标准与方式二第 2 点同样； 3、工伤员工已经评定伤残等级并经劳动能力判定委员会确认需要生活护理 的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。标准与方式二第 3 点同样； 4、依据规定应该由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金肩负。 方式二：员工因工致残被判定为一级至四级伤残的，保存劳动关系，退出工作岗位的，享受以下待遇： 1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补贴金，标准为：一级伤残为 27 个月的自己薪资，二级伤残为 25 个月的自己薪资，三级伤残为 23 个月的自己薪资，四级伤残为 21 个月的自己薪资； 2、从工伤保险基金以工伤员工自己薪资为基数按月支付伤残津贴，标准为： 一级伤残为自己薪资的 90%，二级伤残为自己薪资的 85%，三级伤残为自己薪资的80%，四级伤残为自己薪资的 75%； 3、工伤员工已经评定伤残等级并经劳动能力判定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。依据工伤员工生活自理阻碍等级支付 生活护理费，其标准分别为兼顾地域上年度员工月均匀薪资的 60%、 50%、40%和30%比率按月发放； 4、工伤员工达到退休年纪并办理退休手续后，停发伤残津贴，依据国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额； 5、员工因工致残被判定为一级至四级伤残的，由用人单位和员工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。 备注：1、伤残津贴实质金额低于当地最低薪资标准的， 由工伤保险基金补足差额。 2、伤残津贴每年依据基本养老保险金的调整方法调整。 广州市工伤保险待遇申请表（样表） 工伤事故所在单位 (盖印 ) 广州市 ***** 公司 能否建筑公司： 是□ √ 否□ 工伤 (亡 )人员姓名 李 ** 个人编号 0123456789 个 人 身份证号码 440************* 工伤发生时间 基 本 *省* 市*区*路*号 510000 信 家庭联系地点 邮政编码 息 家庭联系电话 020-8*******- 挪动电话 13********* 待 待遇享受人姓名 李 ** 待遇享受人 44**************** 遇 身份证号码 支 付 待遇发放支付方式 信 个人开户银行 息 （对私支付填写） 工伤事故所在单位 单 名称 位 单位联系电话 信 息 联系人姓名 工伤认定书文号 判定结论书文号 其 他 五至十级工伤人员 能否保存劳动关系 排除劳动合同时间  □对私支付（支付至个人账户） √ □对公支付（支付至单位账户） 个人银行账号 （对私支付填写） 广州市 ***** 公司 单位编号 71****** 8****** 单位联系地点