卒中的二级预防.pptVIP

Ⅲ.心源性脑栓塞患者的内科治疗 心源性脑栓塞约占缺血性卒中的20％ ㈠房颤 研究表明：与安慰剂相比，华法令使AF患者的年卒中风险率RR降低68％，阿司匹林为21％ 业已证实华法令是相对安全的，年严重出血率为1.3％，相比之下，服用安慰剂和阿司匹林的患者为1.3％。 推荐：对于伴有持续性或阵发性房颤患者，脑梗塞或TIA后2周内开始服用抗凝药华法林（目标INR是2.5，INR范围2.0－3.0），对于大面积脑梗死或者血压未控制者，宜延迟用药。 对于无法口服抗凝药的患者，推荐服用阿司匹林325mg/d。 ㈡急性心梗和左室附壁血栓 急性心梗最初1～3个月内栓塞发生率最高。 推荐：对由伴左室附壁血栓超声心动图或其他的心脏影像学检查来确诊）的急性心梗所导致的脑梗塞或TIA患者，推荐使用口服抗凝药至少3个月至一年 (INR控制在2.0－3.0) 在服用抗凝药期间仍出现冠状动脉缺血性疾病的患者，应联用阿司匹林（最大剂量162mg/d）. ㈢心肌病 左心室收缩功能受损时，血流相对淤滞，可能激活凝血过程使血栓栓塞事件增多。 华发林可使卒中风险降低40~50%;阿司匹林可使卒中风险降低约20% 推荐：对于有扩张性心肌病的脑梗塞或TIA患者，推荐使用华发林（INR2.0－3.0）或者是抗血小板药物预防中风事件的再发。 ㈣心瓣膜疾病 ⒈风湿性二尖瓣疾病 既往有栓塞事件的风湿性二尖瓣疾病 患者30～65％可出现复发性栓塞。 推荐：对于有风湿性二尖瓣疾病的脑梗塞或TIA患者，不管是否伴有房颤，长期的华法林治疗都是合理的(目标INR是2.5，范围是2.0－3.0)，不应常规联用抗血小板药物，以避免增加出血的危险性。若在使用华法林治疗的期间仍出现复发性栓塞，推荐加用阿司匹林81mg/d。 ⒉二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂是成人最常见的瓣膜病。 推荐：抗血小板治疗。 ⒊二尖瓣环钙化 对于由二尖瓣环钙化引起的二尖瓣返流但不伴房颤者，推荐使用抗血小板治疗或华法林治疗。 ⒋主动脉瓣疾病 对于不伴房颤者，推荐使用抗血小板治疗。 ⒌人工瓣膜 机械瓣膜：推荐口服抗凝药治疗(INR3.0，范围2.5－3.5)。若仍发生缺血性卒中，则须加用阿司匹林75－100mg/d，INR3.0左右（范围2.5－3.5）。 生物瓣膜：推荐在未发现其他血栓栓塞病因时，使用抗凝药物治疗（INR2.0－3.0）。 Ⅳ.非心源性栓赛性卒中（动脉粥样硬化，腔隙性梗塞，不明原因的梗塞） ㈠抗血小板治疗 阿司匹林50～1300mg/d均有效，大小剂量效果相似，大剂量胃肠出血风险增加 噻氯匹啶 250mg BID,与阿司匹林疗效无显著差异，常见副作用：腹泻 EPSE-2研究：阿司匹林50mg/d+双嘧达莫400mg/d，优于单用阿司匹林或阿司匹林。双嘧达莫最常见副作用：头痛 氯吡格雷：CAPRIE试验，氯吡格雷组与阿司匹林组比，主要终点事件减少8.7％。对于阿司匹林过敏的患者可以使用氯吡格雷。 氯吡格雷阿司匹林联合应用较单用氯吡格雷在减少转规指标上没有显著益处，且严重出血风险显著增高，但可能适用于近期冠脉综合征和血管支架置入术后患者。 ㈡口服抗凝药 WARSS研究示华法令与阿司匹林在预防复发性卒中方面没有显著差异，且在社区环境下出血风险潜在增高及凝血监测费用，推荐非心源性栓赛性卒中患者中选择抗血小板药而非抗凝药。 Ⅴ.一些特殊情况的中风患者的治疗 ㈠动脉夹层 华法林或抗血小板治疗3－6个月，之后可长时间抗血小板治疗。若仍出现复发性缺血事件可考虑进行血管内治疗或外科手术治疗。 ㈡卵圆孔未闭 卵圆孔未闭总体人群达27％与不明原因卒中有关 推荐：抗血小板治疗可以预防中风再发。若存在其他口服抗凝药指征可应用华法林。 若已采用最佳内科治疗仍复发不明原因卒中者，可考虑行卵圆孔封堵术。 * 卒中的二级预防 卒中的二级预防卒中的二级预防二级预防：预防缺血性卒中或TIA存活者再次发生卒中 缺血性卒中：神经症状持续超过24小时，或症状很快消失但影像学存在与临床表现相应的急性脑损害 TIA：局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间多不超过1小时，并且无脑梗死的证据。 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 二级预防：预防缺血性卒中或TIA存活者再次发生卒中 缺血性卒中：神经症状持续超过24小时，或症状很快消失但影像学存在与临床表现相应的急性脑损害 TIA：局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间多不超过1小时，并且无脑梗死的证据。 TIA或卒中５年复发率为40% 高度重视TIA：TIA后最初一周内的卒中风险最高，90天卒中风险达10.5% 将TIA与卒中同等对待 二级预防 控制危险因素