放射诊疗许可证申请表.docxVIP

申请编号 （地区简称）（年度）第号 放射诊疗许可证申请表 申请项目 PAGE PAGE # 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填写说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 口者，应当选择与申请内容相符的方框中打，。 五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA ）和电压（ kV ）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场