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脑外科床边综合考核 病例汇报 护理PIO 内容 病史简介 护理问题 健康教育 病史简介 床号：23 姓名：黄利秋 性别：女 年龄：67岁 入院时间：2016年02月22日 11：43 住院号：1606280 供史者：患者本人 主诉：摔倒致头部外伤伴头痛3小时余 诊断：右额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折 病史简介 现病史：患者因家中平地摔倒致伤头部，感觉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。 既往史：患者20年前有“子宫肌瘤”切除史，有“阑尾及肠部”手术史，有输血史，但无不良反应。 个人史：生长原籍，适龄婚配，47岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。 家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。 专科检查 入院体格检查： T： 37℃ P：69次/分 R： 18次/分 Bp：168/90mmHg 专科情况： 查体合作，神志清楚，精神萎，自动体位，痛苦面容与表情。GCS15分（E4V5M6),头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。 辅助检查