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PAGE1 / NUMPAGES27 两个体系有关表格 作业活动清单 （记录受控号）单位:№： 序号 作业活动名称 作业活动内容 岗位/地点 活动频率 备注 填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日 当选用风险矩阵分析法（LS）时可不填写活动频率 设备设施清单 （记录受控号）单位:№： 序号 设备名称 类别 型号 位号/所在部位 是否特种设备 备注 填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日 注：1.按照单元或装置进行划分，同一单元或装置内介质、型号相同的设备设施可合并，在备注内写明数量。 2.厂房、管廊、手持电动工具、办公楼等可以放在表的最后列出。 PAGE2 / NUMPAGES27 工作危害分析（JHA）评价记录 工作危害分析（JHA）+评价记录 （记录受控号）风险点：岗位：作业活动：№： 分析人：日期：审核人：日期：审定人：日期： 序号 作业 步骤 危险源或潜在事件（人、物、作业环境、管理） 可能发生的事故类型及后果 现有控制措施 风险评价 风险分级 管控层级 建议改进（新增）措施 备注 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 可能性 严重性 频次 风险值 评价级别 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1.分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。 2.当选用风险矩阵分析法（LS）法时可不填写频次。 3.现有管控措施结合企业实际情况按五种措施分类填写，内容必须详细和具体。 4.可能发生的事故类型应结合工贸行业特点依据GB6441填写，包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息，以及其它伤害等； 5.评价级别是运用风险评价方法确定的风险等级。 6.风险分级是指重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。 7.管控层级是指根据企业机构设置情况确定的管控层级，一般分为公司（厂）级、部室（车间级）、班组和岗位级。 PAGE4 / NUMPAGES27 安全检查表分析（SCL）评价记录 安全检查表分析（SCL）+评价记录 （记录受控号）风险点：岗位：设备设施：№： 分析人：日期：审核人：日期：审定人：日期： 序 号 检查项目 标准 不符合标准 情况及后果 现有控制措施 风险评价 风险分级 管控层级 建议改进（新增）措施 备注 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 可能性 严重性 频次 风险值 评价级别 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1.分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。 2.当选用风险矩阵分析法（LS）法时可不填写频次。 3.现有管控措施结合企业实际情况按五种措施分类填写，内容必须详细和具体。 4.可能发生的事故类型应结合工贸行业特点依据GB6441填写，包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息，以及其它伤害等； PAGE4 / NUMPAGES27 5.评价级别是运用风险评价方法确定的风险等级。 6.风险分级是指重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。 7.管控层级是指根据企业机构设置情况确定的管控层级，一般分为公司（厂）级、部室（车间级）、班组和岗位级。 职业病危害风险清单 单元 风险点 风险等级 职业病危害因素 区域 导致的职业病或健康损伤 风险管控措施 管控责任部门 责任人 PAGE6 / NUMPAGES27 风险分级管控清单 作业活动风险分级管控清单 单位： 风险点 作业步骤 危险源或潜在事件 评价级别 风险分级 可能发生的事故类型及后果 管控措施 管控层级 责任单位 责任人 备注 编号 类型 名称 序号 名称 工程技术 措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1 操作及作业活动 1 2 3 4 5 管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进（新增）措施”，内容必须详细和具体。 PAGE6 / NUMPAGES27 设备设施风险分级管控清单 单位： 风险点 检查项目 标准 评价级别 风险分级 不符合标准情况及后果 管控措施 管控层级 责任单位 责任人 备注 编号 类型 名称 序号 名称 工程技术 措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1 设施、部位、场所、区域 1 2 3 4 PAGE7 / NUMPAGES27 5 6 管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进（新增）措施”，内容必须详细和具体。 风险点