人保财险非车险人伤案件操作流程与理赔实务培训课件.pptxVIP

非车险人伤案件理赔流程与实务 理赔事业部 目 录 2 3 责任险人伤案件理赔流程与实务 做人民满意的保险公司 第2页 意健险人伤案件理赔流程与实务 非车险人伤案件理赔流程总则 非车险人伤案件理赔流程总则 制订目的 建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案 件理赔服务模式。 业务范围 公司承保非车险业务出险并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的 保险赔偿责任的案件，包括但不限于人身意外伤害保险、健康保 险、责任保险等涉及人伤理赔的案件。 组织架构 省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作；核 损核赔中心、地市级（含）分公司理赔中心医审分部设立医疗审 核岗、人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内非车险人伤案件 的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限 内人伤案件的理赔服务。 人员配备 做人民满意的保险公司 第3页 案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗，有条件的可设调解岗。 目 录 2 3 责任险人伤案件理赔流程与实务 做人民满意的保险公司 第4页 意健险人伤案件理赔流程与实务 非车险人伤案件理赔流程总则 责任险人伤案件理赔流程与实务 报案 95518调度 是否简易 案件 初审 初审与分拣 是否调查 电话跟踪 是否人伤 跟踪 人伤跟踪 医疗审核 理算核赔 结案 原流程 新流程 新流程 新流程 案件处理 立案 是 否 是否调解 立案 是 是 理赔调查 否 是 否 做人民满意的保险公司 第5页 责任险人伤案件理赔流程 接报案 询问案情、 查询承保 理赔信息、 做报案登 记、通知 现场查勘、 人伤跟踪 现场 查勘 核对相关 信息，收 集、固定 证据，估 损等现场 工作，初 步判断事 故责任 初审 分拣 判断是 否需要 理赔调 查或人 伤跟踪 立案 估算给 付金额， 及时立 案 做人民满意的保险公司 第6页 责任险人伤案件理赔流程 理赔 调查 核实承保 情况，拟 定理赔调 查的工作 要点、计 划和安排 人伤 跟踪 开展电话 跟踪、住 院探视和 后续跟踪， 分类管理 案件 医疗 审核 开展单证 资料审核、 保险责任 审核、人 伤跟踪审 核和人伤 费用审核， 向当事人 解释说明 调解 结案 做人民满意的保险公司 第7页 完善调解 手续，收 集案件资 料，确定 调解方案， 达成调解 协议 报案调度环节 95518接到人伤报案后，询问案情， 了解报案人基本信息、联系方式， 了解被保险人姓名、出险时间、地 点、原因、经过、伤者基本信息、 送医方式、就诊医院等，了解投保 险种、保险单号，并查询到保单信 息。 承运人责任险提醒报案人报交警处 理；公众责任险提醒报公安机关处 理；产品责任险提醒报安检部门； 接到适用简易案件处理的案件，按 照简易案件流程处理。 报案 95518调度 是否简易 案件 初审与分拣 初审 案件处理 是 否 做人民满意的保险公司 第8页 责任险人伤案件理赔流程 责任险人伤案件理赔流程 案件处理环节 依承保保单，对照出险经过 ，核定出险人身份。 分拣案件，根据案件基本情 况，判断是否需要理赔调查 或医疗跟踪。 开展理赔初审，收集索赔资 料，进行保险责任的初步核 定。 估损立案，初核属于保险责 任案件，估算给付金额，及 时立案。 简易案件进入快速理赔流程 。 报案 95518调度 是否简易案件 初审与分拣 初审 案件处理 是 否 立案 电话调查 立案 是否人伤跟踪 是否调查 是 理赔调查 是 做人民满意的保险公司 第9页 适用范围 事故责任明确； 无需跟踪调查； 伤者损伤轻微。 责任险简易人伤案件理赔流程 报案 95518调度 是否简 易案件 初审 电话跟踪 医疗审核 理算核赔 结案 案件处理 立案 是 简易案件定义 指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额 很低（不超过2000元）,且案件无明显疑点 的案件。 做人民满意的保险公司 第10页 责任险人伤案件理赔流程 理赔调查环节 案件处理人员结合保险 条款及事故发生经过， 在案件处理过程中，为 进一步厘清事实、确定 保险责任，而进行的调 查走访、搜集证据资料 等理赔工作。 报案 95518调度 是否简易案件 初审与分拣 初审 案件处理 是 否 立案 电话调查 立案 是否人伤跟踪 是否调查 是 理赔调查 是 做人民满意的保险公司 第11页 责任险人伤案件理赔流程 需开展调查的案件类型 死亡或者失踪案件； 永久性残疾案件； 群死群伤案件； 重大疾病案件； 有欺诈嫌疑案件； 理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责 任，保险责任不清等； 估损金额超权限案件； 案件处理人员认为需要进行调查的其他案件。 做人民满意的保险公司 第12页 责任险人伤案件理赔流程 理赔调查 做人民满意的保险公司 第13页 理赔调查内容 事故基本情况调查 伤者基本情况调查 死者基本情