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青海省科技成果评价申请表 青科成评字【 】第 号 成 果 名 称： 完 成 单 位： 申请评价单位： 申请评价日期： 组织评价单位受理日期： 批准组织评价日期： 经办人 (签字 )： 青海省科学技术厅 二〇一八年制 科 技 成 果 中 文 名 称 研究起始时间 年 月 申 单位名称 请 隶属省部 评 所在地区 价 单 项目负责人 位 基 项目联系人 本 情 通信地址及 邮政编码 况  （盖章） ( 盖章 ) 不超过 35 个汉字 研究终止时间 年 月 代码 代码 联系电话 1、 （含手机） 2、 联系电话 1、 （含手机） 2、 1、独立科研机构； 2、大专院校； 3、国有企业； 单位属性 4、其它企业； 5、医疗机构； 6、其它事业单位 1、国家计划； 2、省级计划； 3、部级计划； 任 务 来 源 4、厅局计划； 5、横向委托； 6、自选； 7、其它 成 果 密 级 1、无； 2、秘密； 3、机密； 4、绝密提供评价的技术资料目录 1.科技报告（） ； 2.科研成果工作总结（ ）； 3.科研成果技术报告（ ）； 4.科研成果查新报告（ ）； 5.科研项目合同书（或项目计划任务书） （ ）； 6.其它与本研究成果有关的材料。 （请在相应栏目中打 “√”） — 1 — 内 容 简 介 填写内容要求（不超过 1500 字）主要包括： ①课题来源与背景（计划内项目请注明项目编号）究目的与意义；②技术原理及性能指标；③取得成果、技术的创造性与先进性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用（推广）情况及存在的问题； ⑥知识产权情况及论文发表情况等。（注：属于基础与软科学研究成果还应阐明主要论点、论据、创新等）  ；②研 注：此页不够可另加附页。 — 2 — 主 要 研 制 人 员 情 况 表 序号 姓 名 性别 技 术 职 文化 程 对成果创造性贡献 出生年月 工 作 单 位 称 度 1 2 3 1 / 6 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 - 3 - 推荐评价委员会成员 姓 名 技术职务 专 业 工 作 单 位 备 注 2 / 6