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有限空间作业票 有限空间作业票 PAGEPAGE 1 有限空间作业票 进入有限空间操作票 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施： 确认人签字： 进入有限空间工作票 单位名称 　 设施名称 　 主要危险 因素 作业内容 　 填报人员 　 作业人员 　 监护人员 　 采样 分析 数据 检测项目 氧含量 可燃气体浓度 有毒有害气体或粉尘浓度 检测人员 　 SO2? ? H2S ? CO ?CH4 检测结果 检测时间 作业开工 时 间 年　　月　　日　　时 安全员意见： 签名： 时间： 主管领导意见： 签名： 时间： 作业完工 确认人和完工时间 现场完工负责人签名： 年　　月　　日　　时