眼睑肿物手术病历书写模板.pdfVIP

主诉：右眼上睑肿物增生 5 余年。 现病史：患者诉右眼上睑睑缘发现无痛性肿物约 5 余年，渐大，无破溃、溢脓，无视物 不清等症， 未进行任何治疗， 近 1 年增长速度较快，自觉轻度异物感， 为求手术治疗今日来 我院就诊，在门诊检查后以“眼睑肿物（右上） ”收入院。患者自发病以来无眼痛、畏光、 流泪等症。现患者一般情况好，右眼上睑睑缘肿物，无压痛，纳眠可，二便正常。 既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密 切接触史；无手术史及重大外伤史，无输血史。对去痛片过敏，预防接种史随当地。 个人史、月经史及婚育史、 家族史： 出生于长期居住于本地， 否认外地久居史及疫区接 触史， 无工业毒物、 粉尘、 放射性物质接触史， 无冶游史。 月经。适龄结婚， 家人身体健康。 否认家族性遗传病及传染病史。 中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异 常气味，舌红，少苔，脉细。 以上所述内容记录属实，患者或家属签名： 体 格 检 查 T 36.2 ℃ P 62 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 106/62mmhg 患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合 作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈 软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、 怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 62 次/ 分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，可见手术瘢痕，未扪及包块，全腹无压 痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及， 肝肾区无叩击痛， 肠鸣音正常。 肛门、 直肠、 外生殖器未查。 脊柱、 四肢无畸形， 活动自如。 腹壁反射、 膝键反射正常， 巴彬斯基征、 脑膜刺激征未引出。 专科情况：眼科检查：远视力右 1.0，左 1.0 （戴镜）。眼压右 11mmhg ，左 11mmhg 。 右眼上睑睑缘偏鼻侧可见无痛性肿物，大小约 3mm*3mm ，移动性差，结膜轻度充血，双眼 角膜透明，前房深浅适中， KP(-)，房闪（ -），瞳孔圆，对光反应好，晶体透明。 辅助检查 2017-05-22 泪液分泌试验：右 4mm/5min, 左 4mm/5min. 初步诊断： 中医诊断：胞生痰核（右） 阴虚火旺 西医诊断：眼睑肿物（右上） 2017-05-22 ， 11:15 首次病程记录 病例特点： 1.患者中年女性，右眼上睑肿物增生 5 余年。 2.患者诉右眼上睑睑缘发现无痛性肿物约 5 余年，渐大，无破溃、溢脓，无视物不清等 症，未进行任何治疗，近 1 年增长速度较快，自觉轻度异物感， 为求手术治疗今日来我院就 诊，在门诊检查后以“眼睑肿物（右上） ”收入院。 3．体检： T 36.2℃ P 62 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 106/62mmhg 。眼科检查：远 视力右 1.0，左 1.0 （戴镜）。眼压右 11mmhg ，左 11mmhg 。右眼上睑睑缘偏鼻侧可见无痛 性肿物，大小约 3mm*3mm ，移动性差， 结膜轻度充血， 双眼角膜透明， 前房深浅适中， KP(-)， 房闪（ - ），瞳孔圆，对光反应好，晶体透明。 4. 面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异常气味，全身皮肤粘膜未见黄染及 出血点，浅表淋巴结不大。头颅（