入院病人病情评价表.docxVIP

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曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表 科室 a 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 一 初步诊断 入院时间 般 资 料 入院方式:口步行 口轮椅 病史采集、体检:口经管医师 联络人 电话 口平车 口背入 第_次入院 □值班医师 口进修医师 与患者关系 态度:口关心 口不关心 口过于关心 口无人照顾 病情简介: 过敏约物或食物:口无 口后 基 手木外作史:口无 □后: 个人特殊嗜好:口无 口有: 本 家族遗传及传染病史:口无 □有: 大小便:口正常 口异常: 情 意识状态:口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其它 自主能力:口正常 口全瘫 □截瘫 口偏瘫 口其它 况 体格检查:T P

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