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曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表
科室
a
住院号
姓名 性别
年龄
职业
民族
一
初步诊断
入院时间
般 资 料
入院方式:口步行 口轮椅 病史采集、体检:口经管医师 联络人 电话
口平车 口背入 第_次入院
□值班医师 口进修医师
与患者关系 态度:口关心 口不关心
口过于关心 口无人照顾
病情简介:
过敏约物或食物:口无 口后
基
手木外作史:口无 □后:
个人特殊嗜好:口无 口有:
本
家族遗传及传染病史:口无
□有:
大小便:口正常 口异常:
情
意识状态:口清楚 口嗜睡
口烦躁
口昏迷
口其它
自主能力:口正常 口全瘫
□截瘫
口偏瘫
口其它
况
体格检查:T P
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