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广州市社会保险退款申请表
个人申请 □ 单位申请 □
单位编号
单位名称
个人电脑号
姓 名
联系电话
有效身份证件号码
退款原因
本市统筹区内重复参保缴费 □ 跨统筹地区重复参保缴费□
超龄参保缴费 □ 其他原因 □
退还缴费时间
各险种退款
金额
养 老
农转居
工伤
生育
失 业
单位缴费
个人缴费
单位缴费
个人缴费
退款金额合计□ 养老保险一次性缴费退款合计□
万 仟 佰 拾 元 角 分(¥ )
帐户名称
银行帐号
开户银行
申请单位(个人)签章
社保经办部门意见
申请单位(个人):
(单位公章)
年 月 日
年 月 日
2014年版
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表格填写说明
1. 本表一式二份,社保经办机构、申请单位(个人)各保存1份。
2. 本表适用于基本养老保险(含农转居养老保险)、工伤保险、失业保险、生育保险退款填报。
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