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广东省排污许可证申请表 广东省排污许可证申请表 广东省排污许可证申请表 广东省排污允许证申请表 一、申请单位基本状况（申请单位填报） 单位名称 (公章 ) 组织机构代码 排污申报登记代码 中心地点经度 中心地点纬度 单位地点 联系电话 法定代表人 行业类型 排污种类 项目种类  □□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□°□□′□□″ □□°□□′□□″ 邮政编码 环保联系人及联系电话 1、废水 □； 2、废气 □； 1、新建项目 □； 2、现有项目 □； 3 、改、扩建项目 □ 新鲜用水量（万吨 / 年） 能源耗费量（万吨标煤 / 年） 废水排放量（万吨 / 年） 废气排放量（万标立方米 / 年） 主要生产工艺 （可附页） 污水治理设备办理 能力(吨/ 日) 废水办理工艺 （可附页） 废气治理设备办理 能力 (标立方米 / 时) 废气办理工艺 （可附页） 其 他 二、水污染物排放状况（申请单位填报） 排污口数目  自动监测装置数目 1 、直接进入海疆  □  2、直接进入江河、湖、库等水环境  □  3 、进入城市 下水道（再入沿海海疆） □4 、进入城市下水道（再入江河、湖、库） □ 排放去处 5 、进入城市污水办理厂 □ 6 、直接进入污灌农田 □ 7 、进入地渗或蒸发地 □ 8 、进入其余单位 □ 9 、工业废水集中办理厂 □ 10 、 其余 □ 受纳水体 排污口 编号  排污口 名称  能否安装自 动监测装置  自动监测 污染物种类 排污口信息 年废水排放量限值（万吨 / 年） 废水排放履行标准 污染物名称 浓度限值  污染物名称  浓度限值  污染物名称  浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放状况（申请单位填报） 排污口数目  自动监测装置数目 排污口  排污口  能否安装自  自动监测 编号  名称  动监测装置  污染物种类 排污口信息 年废气排放量限值（万标立方米 / 年） 废气排放履行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称  浓度限值  污染物名称  浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 四、申请单位需提交的有关资料 名称 能否缺漏 缺漏等原由说明 初次申领 ．申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明 ．建设项目环境影响评论批复文件 建设项目落实环评批复文件建议的自查报告 建设项目环境保护完工查收批复文件 其余 续证 、近来一年内切合环境监测频率要求的环境监测数据报告及设备运转证明 、《排放污染物申报登记表》 、要点排污单位污染物排放自动监控装置的查收资料 、现有公司原排污允许证正、副本 、其余 备注： 1 、以上资料应供给原件及复印件，复印件保存。 2 、排污单位申领试运转或试生产时期 的排污允许证可不供给初次申领中第 4 项资料。 五、申请单位声明： 本单位提交资料客观真切，并肩负相应法律责任。 申请单位（盖印） 年 月 日 六、环保部门审批建议 允许证编号 □□□□□□□□□□－□□□□□□－ 允许证 年 月  日 至  年 月  日 有效限期 环 县 保 区 部 环 门 保 审 部 批 门 意 意 （盖印） 见 见 年 月 日 市 环 保 部 门 意 见 （盖印） 年 月 日