住院病历书写要求与格式.docxVIP

下载可编辑 下载可编辑 住院病历书写要求与格式 一、 入院病史的收集要求： 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问 时既要全面乂要抓住重点；应实事，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不活 或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 二、 住院病历的容要求 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗 经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已 不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。由丁入院记录是住院病历的合理简 化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。 一般项目 患者一般情况包括、性别、