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安全隐患举报提请奖励申请表 (参考格式)
编号:〔 年〕第 号
提 申请时
出 间
申
请
部
门
举 举报时间 联系电
报 话
人
举 来访 ( )电话 ( )信件 ( ) 网络 ( ) 移交 ( )其他 ( )
报
方
式
举
报
事
项
核 承办人员 结案时间
查 核查结果及处罚结论、罚没金额
处
理
结
果
申 根据 《 安全隐患举报奖励办法》第 条的规定,建议给予举报人 奖励 元。
请 申请部门 (公章):
部 年 月 日
门
奖
励
建
议
应 法制审核 分管负责
急 意见 审 人 审核人:
管 核人: 审核意见 年 月 日
理 年 月 日
部
门 审批意见 领取金额 大写:
审 审批人: 银行转账 账号:
核 年 月 日 开户银行:
意 现金领取 领取人签字:
见
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