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辐射安全许可证延续申请表 辐射安全许可证延续申请表 PAGE 辐射安全许可证延续申请表 辐射安全许可证延续申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐证续[ ] 号 单位名称 (盖章) 地 址 法定代表人 电话 证件类型 号码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 经办人 电话 附 件 辐射安全许可证正、副本 监测报告 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他 环保部门意见: □ 同意延续 □ 不同意延续（另附理由） (盖章) 经办人： 日期： 填表说明： 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。 监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。