2021年辅助器具配置（更换）信息确认书（2021年参考新格式）.pdfVIP

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2021-12-09 发布于河北
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2021年辅助器具配置（更换）信息确认书（2021年参考新格式）.pdf

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辅助器具配置（更换）信息确认书姓名性别男□女□ 出生日期身份证号家庭地址联系方式截肢侧左□ 右□ 两侧□ 短□ 标准□ 长□ 假肢下肢髋□ 大腿□ 膝□ 小腿□ 塞姆□ 足□ 假肢上肢上臂□ 前臂□ 手指□ 矫形器上肢□ 下肢□ 躯干□ 截肢日期截肢原因装配产品型号名称站立位、坐位的平衡良好□ 损坏□ 非常不好□ 上肢的肌力良好□ 弱□ 全身躯干的肌力良好□ 弱□ 状态运动协调性良好□ 不好□ 视力良好□ 底下□ 您对本次装配的产品是否满意非常满意□　　　　　满意□　　　　尚可□　　　不满意□ 患者签字：技师签字：公司盖章：年月日年月日