《特种设备作业人员证》补领申请表（2021年参考新格式）.pdfVIP

《特种设备作业人员证》补领申请表 申请人 证书 姓 名 编号 照片 许可种类 许可项目 发证时间 年 月 日 有效期 年 月 日 原发证 机关 本人因 （丢证原因） 丢失特种设备安全管理和作业人员证，特申请补领。 本人申请 原因及声 本人声明，以上提交信息及资料均合法、真实、有效并 明 承诺对填写的内容负责，丢失特种设备安全管理和作业人员 证由此造成的一切法律责任由本人承担。 申请人 （签字手印）： 年 月 日 相关资料： 1、补证申请表； 3、身份证复印件； 4、近期免冠2寸白底彩色照片两张。