2021年工伤职工旧伤复发治疗申请表（2021年参考新格式）.pdfVIP

工伤职工旧伤复发治疗申请表 单位名称(章)： 单位社会保险编码： 姓 名 社会保障码 工伤时间 伤残部位 是否职业病 工伤认定书 上次医疗 伤残等级 文号 终结时间 联系人地址及电话 申 请 理 由 申请人签名： 单位盖章： 年 月 日 年 月 日 医疗 机构 意见 主治医生： 医务部门盖章： 年 月 日 年 月 日 社保 劳鉴委 机构 审 核 意见 经办人： 审批人： 意 见 （社保中心业务专用章） 签章： 年 月 日 年 月 日 备注：1、本表一式三份，单位、社保经办机构、劳鉴委各一份； 2、旧伤复发有争议的，由劳鉴会确认审核。