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病人入院评估表
科别： 床号： 住院号：
一、一般资料
姓名： 性别： 年龄： 民族：
职业： 籍贯： 婚姻状况： 文化程度：
医疗费用支付方式： 家庭地址：
入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车
入院诊断：
入院原因： （主诉 +简要现病史）
既往病史： （医疗诊断 +时间+是否治愈）
一般病史： 传染病史： 预防接种史：
手术外伤史： 输血史： 药物过敏史：
家族史：
过敏史：无 有（药物： 食物： 其它： ）
二、生活状况及自理程度：
1、饮食：
基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食：
食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食
近期体重变化：无 增加 下降
2、睡眠 休息形态
睡眠：正常 入睡困
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