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XX省三甲人民医院内 科 病 例 讨 论部门：血液内科举办人助检查讨论总结治疗护理病史介绍目录01病史介绍病史介绍既往史患者，男，23岁因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院 反复高热，最高体温39.5℃，无时间规律，伴寒战，乏力、纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热精神、食欲差，大小便正常，体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常否认药物、食物过敏史07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合07年输血一次病 史02辅助检查体格检查辅助检查T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛心肺无异常全腹无压痛反跳痛，肝肋下约2cm，脾大至盆腔，表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（-）胸片腹部彩超辅助检查门诊检查资料巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大； 腹腔未见积液HB 90g/LWBC 1.1×109/LPLT 83×109/L造血组织增生极度活跃(病理切片)骨髓增生极度活跃，红系29%，粒系57.5％，巨核细胞36个/片，成熟障碍。双肺未见明显实质性病变，心膈正常（X线图）血常规骨髓细胞学骨髓病理时间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入院后检查—血项电解质肝功能肾功能凝血功能K+3.76Na +140.2Cl－100.7Ca2＋1.8↓ ALT 9 AST 17 GGT 54 AKP 156 ↑总蛋白68.5白蛋白32.3 ↓球蛋白36.2 ↑总胆红素13.0结合胆红素 10.1 ↑总胆汁酸7.1BUN 2.57Cr 86.0UA 405.6血氨 28.68PT 10.9APTT 27.1TT 12.5Fg 7.0 ↑D-Dimer 0.2入院后检查—生化乙肝标志其它传染病免疫学肝纤三项HbsAg +HbeAb +其余-HIV-Ab -HCV-Ab -Anti-TP -ENA多肽 -Ds-DNA -血清层粘连蛋白 148.68ng/ml↑Ⅲ型胶原蛋白 280.35 ng/ml↑ 透明质酸酶 121.7 ng/ml↑2009-2-3 眼科会诊：双角膜透明，未见K-F环入院后检查入院后检查—影像胸片食管吞钡心电图上腹部CT脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶， 境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。（CT图片）食管、胃底静脉曲张（中度）（图片）双肺未见明显实质性病变，心膈正常窦性心律，正常心电图（图）意见：脾大并梗死首先考虑03治疗护理治疗护理 抗 感 染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐 支持治疗：红细胞、血浆 升白细胞：G-CSF　——　治疗2周入院后治疗仍反复发热，体温波动于36℃～38℃，有时达39℃ 2009－2－6血象： HB128g/L，RBC 4.48×1012/L　 WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑ PLT 36×109/L↓治疗2周后体温、血象治疗二周后生化电解质肝功能肾功能K+4.03Na+ 138.3CL－ 99.9Ca2+ 2.10ALT 15总蛋白69.4AST 31白蛋白34.5GGT 52球蛋白34.9AKP 151 总胆红素16.2 结合胆红素 10.1 总胆汁酸1.5BUN 3.01Cr 81.8UA 484.2血氨10.71 CRP 32.041、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？2、下一步的诊疗措施是什么？讨 论 问 题 后续治疗全院会诊决定手术治疗 脾病检，明确诊断2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降， (第二天体温37.4℃，随后均在36℃～37℃之间)提升血细胞处理胃底曲张血管病理检查脾脏病理术后生化电 解 质：K+3.66，Na＋143.1，CL－ 104.6， Ca2＋ 2.23 肝 功 能：ALT 38，AST76, GGT 238，AKP261 总蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4 总胆红素17.2，结合胆红素10.7 ，总胆汁酸3.4葡 萄 糖：4.48 肾 功 能：BUN 4.33，Cr 77.9，UA 322.5 ，血氨20.63 CRP23.53脾脏