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门诊病历书写规范 2015年3月6日 依据2010《病历书写基本规范》 病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 4. 法律的可靠证据 精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……” 十八项核心制度 首诊医师负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级分类管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 病历书写基本规范——基本要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写基本规范——基本要求 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划メ），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 病历书写基本规范——基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30 病历书写基本规范——基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 二　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、联系电话等项目。 病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求 三　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。 病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 门（急）诊病历书写内容及要求 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历书写内容及要求 六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话 七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。 （一）初诊病历记录书写内容及要求 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史、电话）。 2、内容： （1）就诊日期：年、月、日。 （2）就诊科别。 （3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间（不大于20个字，能产生第一诊断） （一）初诊病历记录书