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附件 1：
开封大学学生健康登记卡
单位：开封大学 学院(部) 填报时间：
姓 名
性别
班级
家庭住址
手机号
返校前14天行程轨迹
（何时去何地）
9月25日：
9月26日：
9月27日：
9月28日：
9月29日：
9月30日：
10月1日：
10月2日：
10月3日：
10月4日：
10月5日：
10月6日：
10月7日：
10月8日：
返校前14天身体状况
（体温、症状等情况）
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
9月25日
9月26日
9月27日
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
9月28日
9月29日
9月30日
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10月1日
10月2日
10月3日
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10月4日
10月5日
10月6日
日期
健康状况
日期
健康状况
10月7日
10月8日
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况
假期共同学习、生活、工作等密切接触的人员情况
姓名
与 本人 关系
是否往返中高风险地区及接触史
健康状况
手机
家庭住址
家长签字
家长手机号
辅导员审核
院部领导审核
承诺
本人确保上述所填内容真实、全面。
承诺人签名：
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