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调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及 建议 随着医疗改革的稳步推进，中国医疗保险支付制 度的改革正在逐步推进。总额预付制和单病种付费模式 在一定程度上改善了以往的过度治疗现象。然而，在其 发展过程中，人们逐渐发现，总额预付制仍会产生一些 问题。相关部门应针对实施进程中出现的疑问和漏洞及 时调整方案，找到更合适的解决方案并进行探索和完 善，从而达到既控制成本又合理诊疗的目的。 一、医保总额预付制的优点 1 、控制医疗费用 医疗保险制度改革彰显出了新支付方式的经济杠 杆能力，在一定程度上提升了医院及医院工作者的工作 效率和工作积极性，改变原来工作管理的重点，将重点 放在医疗质量和安全以及资源合理利用上。全款预付是 一种新的医疗方式，在这种方式下，医院可以在一定时 间内为患者提供服务，从而产生的花费则由保险赔付。 总额预付制最重要的特点是成本结算简单。总额预付制 的实施使医疗服务提供者从价格的决定者变为价格接受 方，由服务提供方变为成本控制方，显而易见，这会有 利于限制医疗费用的不断增长，降低管理中产生的成 本，控制费用不是为了减少费用，而是避免非必要的开 1 支。终极目标是建议医院和医疗机构不再进行过度医 疗，也能合理的控制患者的费用支出。如果并未超出医 疗机构的预算费用，社会保障部门会根据预算剩余的一 部分对医院进行奖励。通过这样的制度和实施，使医疗 费用上升趋势逐渐受到控制，医疗保险业务也在稳步提 升，但是患者的相关服务还需要进一步提高。 2 、提高资源利用率 在医疗保险赔偿过程中，总额预付制度对于控制 医疗费用的效果非常明显，就有很多的优势，例如可以 提升管理效率，合理控制费用支出，以及减少医院不合 理的支出。总额预付制度可以使医院和工作人员在预算 规划过程中进行合理的科学目标规划，对于医疗耗材等 资源的利用率可以进行合理的规划控制，从而降低管理 成本，使医疗保险费用与实际支出保持平衡。总额预付 制度的落实对医院来说，使医院掌握了患者消费主动 权，变成了医疗的控制者和管理者，医院可以制定相关 规定，使医保患者不能超支，节约非必要成本，从而提 升医院管理效率，让工作变得更为高效。某三甲医院在 2014 年到 2017 年的总额预付率大概为 106.7%， 103.94%，104.07%，和 96.69%，近些年来逐渐呈现下降 趋势，在 2017 年可以看出，伴随着医疗总额预付制的 落实，基金的使用效率在不断提升。 2 二、医保总额预付制存在的问题 1 、道德风险上升 我国最新发布的医疗改革制度听说新要求各地区 都在落实总额预付制度，但是因为各个地区申请的疾病 类型都不相同，因此要求社保部门对于不同种类的疾病 付费制度，提供一套合理系统的方案，根据考核进行赔 付，这个考核方式不能过于简单和数字化，要具有较高 的灵活性。医院也要不能只根据自身的利益进行诊断， 要尽量减少患者不必要的检查项目和其他材料的使用， 禁止建议患者到外购买药品，以正当的方式降低医疗成 本。 2 、总控指标测算不合理 伴随我国城市经济的不断发展，吸引了很多外来 工作的人口以及其他地区慕名而来的患者到发达地区进 行就医，因为这个群体的增多，使医疗机构的压力不断 增大，当前总额预付制度只能是根据以往的情况来进行 计算，但是因为情况的不断变化会出现一定的误差，由 于医院和患者之间无法建立稳定的联系，因此更加无法 精确地计算总额，也就无法达到科学性和准确性。当预 算过高的时候，会使医疗费用不合理增长，从而导致赤 字，而预算过低，早会伤害患者及医院的各方面利益。 总控指标的测算不合理，再加上没有合理的监督，一定 3 会导致医院减少医疗服务的内容和项目，盲目地缩减成 本，从而抑制患者的合理需求，也阻碍了医疗技术和服 务的发展，降低医疗工作人员的工作记忆，从而导致整 体服务和能