2022口腔医院客户满意度调查表及口腔健康调查表（精华版）.docVIP

XX口腔客户满意度调查表 日期： 年 月 日 亲爱的客户，进一步提高我们的服务质量，为给您营造更好的就医体验，请您配合填写以下满意度调查表，万分谢谢！ 您的姓名：___________ 联系电话：__________________ 您是通过哪种方式了解我们医院？ □朋友介绍 □住在附近 □社区义诊 □广告宣传 □其他___________ 您认为最方便的挂号方式是？ □网络预约挂号 □电话预约挂号 □微信挂号 □现场自助机挂号 目前的候诊的时间是否能接受？ □非常满意 □基本满意 □不满意 前台接待人员的服务态度是否满意？ ￡非常满意 □基本满意 □不满意 对咨询医生的治疗方案设计是否满意？ □非常满意 □基本满意 □不满意 医护人员的服务态度是否满意？ □非常满意 □基本满意 □不满意 医护人员的专业水平是否满意？ □非常满意 □基本满意 □不满意 治疗后注意事项的说明是否满意？ □非常满意 □基本满意 □不满意 您认为我们的收费是否合理？ □非常满意 □基本满意 □不满意 您觉得整个就诊流程是否方便？ □非常满意 □基本满意 □不满意 对我们的回访是否满意？ □非常满意 □基本满意 □不满意 12、您对我院的还有哪些意见或建议？ 儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写） 您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。 我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！ 孩子的姓名： 性别： 年龄： 学校： 家长姓名： 亲情关系： 联系电话： 1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？ ?爸爸 ?妈妈 ?祖父/外祖父、祖母/外祖母 ?兄弟姐妹 ?亲戚 ?保姆 ?其它人员 2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？ ?完全母乳 ?母乳喂养为主 ?完全人工喂养 ?人工喂养为主 ?母乳喂养和人工喂养各半 3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？ ?喂养到1岁 ?喂养到2岁 ?喂养到3岁 ?喂养到4岁 ?喂养到4岁以上 4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？ ?没有 ?偶尔有 ?经常有 5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7） ?没有 ?偶尔有 ?经常有 6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？ ?没有 ?偶尔有 ?经常有 7.孩子2岁前您的喂食的方式是？ ?用嘴吹凉后 ?放进自己嘴内试温度或嚼碎后 ?直接放入孩子嘴中 8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 每天≥2次 每天1次 少于每天1次 （1）可乐/雪碧等碳酸饮料 （2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 （3）糖果/巧克力 （4）新鲜水果 （5）橙汁、苹果汁等果汁 9.您孩子从几岁开始刷牙？ ?半岁 ?1岁 ?2岁 ?3岁 ?4岁 ?5岁 ?从不刷牙或偶尔刷 10.孩子每天刷几次牙？ ?2次及以上 ?1次 ?偶尔刷