餐饮服务许可新办申请书.docxVIP

精心打造 精心打造 1 1 未来 2 2 未来 餐饮服务许可新办申请书 申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 东莞市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”特指新申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有经济（内资），国有全资，集体全资，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它内资企业，港、澳、台商投资企业，内地和港、澳、台合资，内地和港、澳、台合作，港、澳、台独资，港、澳、台投资股份有限公司，其他港、澳、台投资，国外投资，中外合作，外资，国外投资股份有限公司，个人独资， 合伙企业，其他国外投资，个体经济，其他等。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场 所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请新办许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 精心打造 精心打造 PAGE PAGE 3 未来 PAGE PAGE 4 未来 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。 申 请 人 地 址 经 济 性 质 固 定 资 产 ( 万 元 ) 电 话 传 真 邮 箱 其 他 联 系 方 式 法负业 委 定 托 代责 代 表 理 人人主 人 法负业 委 定 代 表 人 手 机责 人 手 机主 手 机 托 代 理 人 手 机 职 工 人 数 应 体 检 人 数 就 餐 座 位 数 申请新办许可项目： 加 工 经 营 场 所 面 积 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店； □食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 精心打造 精心打造 PAGE PAGE 5 未来 PAGE PAGE 6 未来 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图（说明）以及符合合理要求证明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环保部门对污水排放的审查意见或情况说明； □9.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □10.关键环节食品加工规程； □11.食品安全突发事件应急处置预案； □12.与规模相适应的配送设备设施； □13.不属于被限定人员的说明资料； □14.委托代理人的身份证复印件及委托书； □15.省、市食品药品监督管理局规定的其他资料。 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日