餐饮服务许可补证申请书.docxVIP

精心打造 PAGE PAGE 1 未来 附件 3：  受理编号： 补发《餐饮服务许可证》申请书 申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 河北省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请补发《餐饮服务许可证》的单位或个人， 按工商行政部门核定名称填写。 三、本申请书用于《餐饮服务许可证》遗失 60 日内或损毁时， 向原发证部门申请补发。 四、需提交材料目录： 1、补发《餐饮服务许可证》申请书； 2、 因餐饮服务许可证损毁申请补发的，提供餐饮服务许可证原件； 3、 因餐饮服务许可证遗失申请补发的，提供省级以上公开报纸刊登的遗失声明原件及复印件 ； 4、 业主、其他组织的法定代表人或负责人委托他人代理的，委 托代理人应当提交《授权委托书》和身份证复印件。 五、申请单位应在申请书及相关的材料上逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。 精心打造 申请人 详细地址 邮政编码 委托代理人（联系人） 固定电话移动电话 原餐饮服务许可证号原许可证有效期 许可类别（在□内打√） 许可项目备注 申请补发许可证理由： 所附资料及证明清单： 批准时间 年 月 日至 年 月 日 □特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □快餐店 □ 小吃店 □饮品店 □食堂 □集体用餐配送单位 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 未来3