餐饮服务许可证申请书附表.docxVIP

精心打造 PAGE PAGE 2 未来 餐饮服务许可证申请书附表 (餐饮业及集体食堂登记用) 申请单位 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 填表日期 年 月 日 一、餐饮经营单位基本情况登记 申请单位名称申请单位地址 本次申请属于 □首次申请 □年度审验申请 □延续申请 □再次申请 负责人管 理 员经 济 性 质企业代码餐饮服务许可证编号营业执照编号单位总人数 负责人 管 理 员 经 济 性 质 企业代码 餐饮服务许可证编号 营业执照编号 单位总人数 应体检人数 食品安全 加 工 经 营场所总面积 单位性质 经营方式经营范围 食品处理区 米 2(厨房)面积 米 米 2 □特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □快餐店 □小吃店 □饮品店 □食堂 □中餐类制售 □西餐类制售 □火锅类、汤锅类制售 □中餐快餐类制售 □饮食服务 □西式快餐类制售 □风味饮食制售 □面食、粉类、粥类、小吃、点心制售□药膳制售□ 冷热饮品制售 □其他食品制售 □生食海鲜制售 □外送 □学校食堂 □学生膳食供应 □凉卤菜制售 □生食海鲜制售 □外送 □单位内部 □职工膳食供应 □凉卤菜制售 食 堂 □生食海鲜制售 □外送 □建筑工地 □职工膳食供应 □凉卤菜制售食 堂 □外送 注：特大型餐馆指经营场所使用面积＞3000 ㎡，大型餐馆指经营场所使用面积 500～3000 ㎡(不含 500，含 300)，中型餐馆指经营场所使用面积在150～500 ㎡(不含 150，含 500)，小型餐馆指经营场所使用面积在 150 ㎡ 以下。  二、经营场所环境与功能区(功能间)登记 1、经营场所外环境 周围有无粉尘、有害气体、放射性污染源 与场所距离 米 周围有无垃圾站(堆)、污水池、坑式厕所 与场所距离 米 周围有无昆虫孽生地 与场所距离 米 周围其它污染源有 与场所距离 米 食品处理区是否均在室内厨房水源来源 进入厨房的通道有 厨房是否圈养、宰杀活禽 2、经营场所内环境 设在室外的环节有 水质是否符合《生活饮用水卫生标准》 条 □出菜通道 □原料通道 □餐饮具回收通道 □其它 宰杀点距厨房距离 米 3、经营场所内功能区(功能间)及面积 类 别建筑物或功能间名称 类 别 建筑物或功能间名称 间 数 面 积(㎡) 备 注 原料常温库房 □功能区□功能间 原料冷藏库房 □功能区□功能间 粗加工 □功能区□功能间 切配 □功能区□功能间 烹调 □功能区□功能间 食品处理 餐具工用具清洗消毒 餐具工具保洁 □功能区□功能间 □功能区□功能间 区(厨房) 凉卤菜加工 生食海鲜精加工 □功能区□功能间 □功能区□功能间 现榨饮料、水果拼盘制 □功能区□功能间 点心制作、裱花制作 □功能区□功能间 烧烤制作 □功能区□功能间 分餐务餐 □功能区□功能间 更衣室 □功能区□功能间 其它 □功能区□功能间 就 餐 大厅 就餐座位： 座 场 所 包房 食堂 供餐人数： 就餐座位： 座 其它 三、主要卫生设施、设备登记 类 型 名 称蔬菜洗涤池 畜禽肉洗涤池 数 量 完好状态 使用场所(环节) 洗涤 鲜海、水产洗涤池 消毒 餐具、工用具洗涤池 池 拖把等清洁工具清洗池洗手消毒池 其它(名称： ) 加工 专间 名称： 冰箱 冷藏 设施 冰柜 冰库 洗碗机消毒池 消毒 消毒柜 设施 蒸煮容器 紫外线空气消毒灯 其它(名称： ) 沙门 防蝇 沙窗 灭蝇 设施 灭蝇灯 其它(名称： ) 垃圾处 理设施 名称： 其它 名称： 食品安全卫生管理组织和部门  四、食品安全卫生管理登记 1 2 3 制定 4 的加 5 工操 6 作规 程和 7 食品 8 安全 9 卫生 10 管理 制度 11 情况 12 13 14 15 食品 安全 1 卫生 2 管理  姓 名 性别 年龄  文化程度 专业 岗位 职务 员、卫 3 生管 4 理干 5 部、检 验员 6 情况 7 8 8 9