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舒普深深圳会会计学第2页/共46页入 院 查 体体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压125/88 mmHg，营养不良，意识模糊，应答不切题，半卧位。口唇、指端发绀。球结膜充血、水肿。气管右偏，颈静脉怒张。桶状胸，两侧呼吸动度减弱，以左侧更明显，右肺语颤减弱，左肺语颤消失，叩诊右肺呈过清音，左肺呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第7肋间，听诊右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音消失。心尖搏动在剑突下最明显，心前区未触及细震颤，心浊音界消失，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音以剑突下最响，P2＞A2。肝脏肋下3指可触及，质中，边缘圆钝，肝颈静脉回流征阳性。双下肢无明显水肿。神经系统检查未见异常，病理反射阴性。 第3页/共46页辅助检查胸片（2009-6-7）：左侧气胸，左肺压缩约25％，气管右偏，两肺纹理增粗紊乱。血气分析（2009-6-7）：pH 7.25， pCO2 72mmHg，pO2 38mmHg，HCO3－ 39.7mmol/L，BE 14.1。血常规：WBC 20.73×109/L，N 88.5％，HGB 151 g/L，PLT 150×109/L。血生化：Na＋ 127mmol/L， Cl－ 84mmol/L，K＋ 5.5mmol/L，余正常。 第4页/共46页胸片（2009-6-7）第5页/共46页诊 断1. 慢性阻塞性肺病急性发作期 慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期 Ⅱ型呼吸衰竭 右心衰竭 肺性脑病 失代偿性呼吸性酸中毒 电解质紊乱2.左侧自发性气胸第6页/共46页下一步还需要做哪些检查？痰细菌、真菌培养＋药敏心电图心脏彩超头颅MRI肺功能第7页/共46页控制感染可选择哪些抗菌药物？青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类： 头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 氨苄西林-舒巴坦碳青霉烯类： 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类： 环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类： 阿米卡星、庆大霉素第8页/共46页诊疗措施积极治疗病因及诱因胸腔闭式引流：左锁骨中线第2肋间穿刺，接闭式引流瓶呼吸衰竭的治疗保持呼吸道通畅控制感染：泰能0.5g8h化痰:沐舒坦解除气道痉挛:静滴喘定,吸入抗胆碱药异丙托溴铵氧疗：持续低流量吸氧：氧流量1-2 L/min改善通气控制右心衰营养支持第9页/共46页第10页/共46页控制感染可选择哪些抗菌药物？青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类： 头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 氨苄西林-舒巴坦碳青霉烯类： 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类： 环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类： 阿米卡星、庆大霉素第11页/共46页GNB耐药问题肠杆菌科细菌如大肠、肺克：ESBLs, AmpC糖非发酵菌(Non-fermenting) 如铜绿、不动：耐碳青霉烯类泛耐药Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81第12页/共46页多重耐药菌（MDR）不同菌种定义不完全一致通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌对主要非发酵菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类多重耐药糖非发酵菌第13页/共46页假单胞菌属铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa不动杆菌属 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌 Alcaligenes faecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderia cepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌 Flavobacterium meningosepticum （脑膜败血金黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum ）糖非发酵菌的重要性第14页/共46页糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性上升快对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株 Pan-resistant临床治疗困难、病死率高糖非发酵菌的重要性第15页/共46页糖非发酵菌的临床分离率上升明显2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加检出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001