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使用外购药品知情同意书(参考版).pdf

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    使用外购药品知情同意书(参考版) 患者姓名:_____性别:____年龄:____ 联系方式:_________ 科室:________床号:_____住院号/ 门诊号:_____________ 因疾病治疗的需要考虑使用外购药品。但使用该药物可能发生不 良反应、难以避免的用药意外、并发症或其他风险(包括但不限于) : 1.因患者个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应 而产生的损害;相关的药物不良反应和其他难以预料的意外或并发症; 2.非本院采购药品，质量来源不能完全确保。 3.外购药品疗效可能不能达到预期

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