（参考课件）医保培训.pptx

祝贺蓝卡社区卫生服务 中心获得医保定点医疗 机构资质！ ;医保政策培训;内容提要;医院医保管理的重要性;医和保是一条船上两只浆—把患者送往健康彼岸 ;; 第一部分 ;医保医师条件;医保医师职责;5、医保服务医师协议考核优秀、分级管理达A级以上、参保人员满意时，甲方予以免审奖励，相反甲方予以重点监控和实地监督。 6、甲方按照指示监控办法，对超出协议住院、门诊控制指示的医师，依据超出费用排名，实施末尾淘汰。 7、社保对医保医师诊疗服务行为实行日常检查、定期考核、实时监控等，医保服务医师应予以配合。 8、社保可根据医保服务医师违约情节的轻重，予以警示通报、拒付费用、暂停资格、取消资格的处罚，并向卫生行政主管部门或社会通报；本年度科室内有两名医保服务医师被暂停或取消资格，甲方可对科室负责人予以暂停医保服务资格处理。 ;医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可以根据违约情节轻重，与乙方主要负责人、科室负责人、违约责任人进行约谈，并在一定范围内警示通报。;医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的，医保管理部门可按照审核规范予以拒付处理;医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，取消其医保服务资格，造成社保基金损失的，责令其在规定时间内退还损失的基金；情节严重的上报市人力社保行政部门予以处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理;1、以为参保人员治疗为名开具药品处方、检查和治疗单据虚报医疗费用或串通参保人员兑换现金及有价证券的； 2、开具虚假处方，编造医疗文书或医学证明，虚报医疗、工伤、生育保险有关材料的； 3、将不符合门诊特殊病登记条件，通过伪造，编造相关证明等手段登记为门诊特殊病的； 4、将医疗、工伤、生育保险目录范围之外的项目或其他物品串换目录内的项目申报的，申报与实际使用不符的； 5、不按执业地点、执业类别、执业范围行医的； 6、年度内发生医疗责任事故的； ;医保服务医师有下列情形之一的，医保管理部门可暂停其医保服务资格，暂停时间为6至12个月或以上; 第二部分 ;门诊费用申报; 门诊费用审核 门诊费用信息是实时上传到社保系统，并采用智能审核与人工筛查相结合的审核原则，故应注意以下几点： 药品开具原则：必须与“诊断”相符 药品量的规定：急诊1-3日量 门诊3-7日量 慢性病及门特7-14日量 超量有可能被拒付（医保服务平台重点指标监控） 检查、化验开具：必须与诊断相符 尚未明确诊断的 XX待查 ; 第三部分 ; 公立医院改革;社保系统升级相关事宜