伦理审查申请表人体.pdf

中国科学院神经科学研究所生命科学伦理委员会 Application Form rev. 2018.1 涉及人体研究的伦理审查申请表 （本表可能经常更新。请每次取用新表，勿沿用以往申请表） 版本号： _ （勿遗漏）当天日期_ 序号： _____________ 日期：____________ 第一部分：申请表概要 1 研究名称： 1.1 信息表 立项状态 □申请中 □已批准 □执行中 中文： 项目名称 * 英文： 项目 研究领域 基本 项目资助方 (立项单位 ) 信息 项目承担单位 项目合作单位 项目起迄时间 申请 项目负责人姓名 中文 英文 者信 职称 学位 息 工作单位 联系电话 传真 电子邮箱 邮政编码 通信地址 姓名 学位 任职 研究机构 /医院/部门 项目分工 项目 主要 成员 1 中国科学院神经科学研究所生命科学伦理委员会 Application Form rev. 2018.1 ︵ 续︶ 实施场所 预定的开始日期 涉及 人体 时间节点 预定的结束日期 的部 预期的总结报告日期 分 研究对象 （受试者） 预期人数 * 如果有其他项目涉及相同的受试人员或样本，请在此说明： 2. 多中心及其他协调 2.1 这是一项多中心研究吗？ 是 否 如果是，上海生科院所属研究机构是发起者或协调中心吗？ 是 否 2.2 此研究是否曾被其它伦理委员会审查？ 是 否 如果是，请详细说明： 2.3 此研究是否曾被其它伦理委员会所否决？ 是 否 2.4 研究涉及到以下国家和地区： 3. 研究的简要说明 （使用为非本专业人士所能够理解的通俗语言，英文或缩 写必须有中文全称。 1500 字以内） 2 中国科学院神经科学研究所生命科学伦理委员会 Application Form rev. 2018.1 第二部分：研究的细节 4. 科学依据 （如果附支持性的项目任务书或申请书，本部分内容应简明扼要） 4.1 科学背景、现状和主要参考（ 2000 字以内）： 4.2 研究目的： 4.3 对医疗卫生 /知识方面的研究预期产生的结果或影响： 4.4 研究结果将采用何种步骤来进行推广？ 4.5 此研究是否曾经过独立的科学评审？ 是 否 如果是，请具体说明并提交相关材料作为附件。 5. 研究对象