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省农村贫困家庭大学生助学申请表
姓 名 性别
出生日期 民族
家庭详细地址 (照片)
号
联系
毕业学校名称 班 级
高考号 高考分数
录取大学名称 录取时间 专业
预科
录取学历 总学制 年 预科 年
地点
是否已获得 资助总额 资助
其他资助 (元) 部门
称谓 姓 名 职 业 月收入 主要来源
家庭
主要
成员
申请
理由
申请人: 申请时间: 年 月 日
以上所填容情况皆为真实,如有虚假,愿意按照本管理办法有关规定接受
处罚。
诚信
承诺
学生签字: 家长签字:
年 月 日
村 组
审 核
意 见 村委会(盖章) 负责人签字:
年 月 日
财政部门(盖章) : 负责人签字:
县扶贫
财 政
部 门
意 见
扶贫部门(盖章) : 负责人签字:
年 月 日
财政部门(盖章) : 负责人签字:
市扶贫
财 政
部 门
意 见
扶贫部门(盖章) : 负责人签字:
年 月 日
填表说明:
1、家庭详细住址要具体的村、组,如: ** 县(区) ** 乡(镇) ** 村 ** 组。
2、家庭成员职业一栏,可填写农民、学生。
3、照片处粘贴本人近期免冠 2 寸彩色照片。
4、此表由教育局、县扶贫部门存档。
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