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-来源网络，仅供个人学习参考 -来源网络，仅供个人学习参考 -来源网络，仅供个人学习参考 -来源网络，仅供个人学习参考 健康档案管理表 姓名：编号 本检日期 年月日 责任医生 内容 检查项目 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳口2 24乳房胀痛25其他 □ /□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体温 C 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压 左侧 /mmHg 右侧 /mmHg 身高 cm 体重 , kg 腰围 cm 体质指数 ； Kg/ m2 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 \ 1 ■广”J I, - ,y.X 一 . f 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/ 口/ 口 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口 日吸烟量 ,均支 「 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 二: 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天 口 日饮酒量 平均两 拉否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 口 产始饮酒年龄 岁 —年内是否曾醉酒 1是2否 口 良酒种类 1白酒2啤酒3红