护理文件书写规范细则.docVIP

PAGE PAGE 5 护理文书书写实施细则 根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》【2010】125号及《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）》中“护理文件书写质量评价标准”，结合我院护理工作和电子病历使用实际，护理部对《体温单》、《医嘱单》、《护理记录单》、《护理评估单》、《手术危重患者护理计划单》、《非手术危重患者护理计划单》、《住院患者转科交接记录单》、《围手术期患者护理评估单》、《新生儿转科交接记录》等进行了进一步的修订和完善，为便于全院统一规范书写，特制定书写实施细则： 一、护理文件书写基本要求 1、护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。同时书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，各楣栏、页码填写齐全。 2、手写版须用蓝黑墨水，电子版以黑色墨粉打印。 3、使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文名的症状体征、疾病名称可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语等，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅、标点正确。 3、书写时如有错误，应用同色笔双线横行划在错字上，就近书写正确内容，并注明修改时间，修改人签名；上级护士修改下级护士记录时，可用红笔双线划于错字上，将正确内容书写于右上角并签全名、年月日和时间。书写时不得采用刮