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大 学 职 工 帮 扶 申 报 表 单位： 填表时间： 年 月 日 姓名 性别 家庭人口 本人月均收入 家庭人均月收入 本人银行卡号 开户银行及网点 身份证号码 健康状况 残疾情况 级， 类别： 联系电话 住房状况 廉租房/经适房□ 商品房□ 自建房 □ 租房□ 其他□ 住房面积 ㎡ 居住地址 家 庭 成 员 情况 与本人 关系 姓 名 性别 出生 年月 工 作 单 位（学校） 身 份 目前就业状况 月均 收入 医保 情况 健康状况 在岗 下岗 失业 离退休 无业 稳定就业 临时就业 个体经营 无业 大 重 病 残疾 本人或直系 亲属住院费用 年住院医疗费用 其中：自理自费 主要申请原因 本人大病□， 直系亲属大病□， 低收入□， 意外或其他： 除医保外商业保险等其他渠道报销费用 简述 申请 原因 本人对所填信息的真实性负责，无《大学职工帮扶费使用管理办法》中规定不予享受帮扶费的情形。 申请人签名并按手印： 单位 工会 意见 工会主席签字： 年 月 日 单位党组织意见 负责人签字： 党组织公章： 年 月 日 校工会意见 建档意见： 档案编号： 负责人签字： 年 月 日 备注：1. 须附本人申请当月工资条，家庭人口证明材料； 2. 提出申请的相关证明材料的原件、复印件。