学生健康状况及防疫排查报备表模板（可修改）.docxVIP

XXX小学学生健康状况排查报备表 请如实填写以下内容，不得隐瞒或虚假填报。 姓名： 性别： 出生日期： 班级： 身份证号码： 手机号码(共同生活的监护人)： 现居住地址： 自8月15日以来居住地址（据实填写，不得隐瞒） 自8月15日以来如未在本市，请补充填写以下三项内容： 1.返回本市时间： 2.返回本市乘坐交通工具：□火车 车次： 座位号： □飞机 航班号： □自驾 □其他 3.是否中高风险地区返回：□是 □否 自8月15日以来个人健康状况及接触人员情况：