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完整版 2.1 康复科病历书写规范 痊愈科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1． 住院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求同样， 能反响疾病的全貌，但内容要重点突出，简名简要。 2． 住院记录由住院医师或深造医师书写，应在病人住院后 24 小时 内达成。 3． 对住院病历中与本病没关的资料可适合简化，但与诊 断及鉴识诊断相关的阳性及阴性资料一定具备。 二、再次住院病历和再次住院记录的书写要求： 1． 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次 住院病历，住院医师书写再次住院记录。 2． 因新发疾病而再次住院，不可以写再次住院病历和记录，应按住院 病历及住院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史 中。 3． 书写再次住院记录时，应将过去病历纲要以及上一次出院后 至本次住院前的病情与治疗经过， 详尽记录于病历中。 对既往史及家 族史等可从略，有新状况应加以增补。 4． 再次住院病历和再次入 院记录的书写内容及格式同住院病历和住院记录。 书写要求： 1． 表格式病历一定包含有住院病历要求的所有内容。 三、表格式病历 2． 表格式 病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3． 表格式病历住院记 录内容同住院病历记录的内容。 四、痊愈住院病历书写要求： 痊愈 住院病历是为有功能阻碍， 需要全面痊愈的住院者而设计的拥有专科 特色的病历，原则上与住院病历同样， 但痊愈住院病历书写应突出以 完整版 2.1 康复科病历书写规范 下特色和要求： 1． 以病人为中心，重视疾病所惹起的功能阻碍， 在病历上应反应出功能阻碍的性质和程度， 患者对功能阻碍的适应情 况，确定需解决的问题，明确痊愈目标，拟定痊愈计划。 2． 重视功能评估，要对运动、感觉、语言、心理和平时生活等方面 的功能作出详尽的评估，重视残余的功能，预计痊愈的潜力，制定功 能痊愈的重点。 3． 痊愈住院病历可分为综合性痊愈病历和分科性 痊愈病历。 4． 综合性痊愈病历由痊愈医师书写， 化验检查、特别检查、综合功能评估、 医师签全名。 5． 分科性痊愈病历由专科治疗师书写， 内容有主诉、病史、体格检查、 病历小结、诊断、诊断计划等。 内容有病情纲要、 专科体检、 专科功能评估、诊断、现存问题、痊愈目标、治疗计划、治疗小结及 治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其余记录的书写要求： 1． 病程记录：住院后的初次病程记录在病人住院后 24 小时内，由 住院医师或值班医师达成，初次病程记录应包含主要临床症状和体 征、实验室检查、诊断和诊断依照、初步诊断计划、察看重危病人 病情变化要注意的事项。病程记录应包含病情变化（症状、体征） 上司医师和科室内对病情的剖析及诊断建议，实验室检查和特别检 查结果的剖析和判断，特别治疗的成效和反响，重要医嘱的改正和 原由，各样会诊建议，对原诊断的改正和新诊断确定的依照，病程 记录由经治医师记录。一般病人每 1～ 2 天记录一次，慢性病人可 天记录一次，痊愈病人一般可每周记录一次，重危病人或病情忽然 ， 3 完整版 2.1 康复科病历书写规范 恶化者应随时记录。 2． 治疗记录：住院后的初次治疗记录在病人住院初次治疗后 24 小时内由评论治疗师达成， 初次治疗记录包含病情纲要、 专科体检、 专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包含治疗 成效的察看，疗程的进展，不良反响及并发症等，会诊、交接班、 评论会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每 周记录一次，会诊、交接班、评论会、转科应实时记录，病人病情 忽然变化时应随时记录。 3． 手术患者的术前准备，术前议论，手术记录，麻醉记录，术后 总结均应实时、详尽地填入病程记录或另附于手术记录单。 4． 凡移交患者的换班医师均需作换班小结，接班医师写出接班记 录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 5． 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师一定书写较为详尽 的转诊、转科、转院记录。 6． 出院记录和死亡记录应在当天内达成，出院记录包含病历纲要 及各项检查重点、住院时期的病情变化及治疗过程、成效、出院时 状况、出院后办理方案和随诊计划，由经治