困境儿童走访调查表、致困原因确定参考标准、困境儿童评估报告.docxVIP

（资料性）困境儿童走访调查表 困境儿童走访调查表如表B.1所示： 困境儿童走访调查表 填表人： 时间： 儿童姓名 性别 民族 出生年月 身份证号码 户籍地址 省 县（区） 乡镇（街道） 村（居） 现居住地 □家 家庭地址： 市 县（区） 乡镇（街道） 村（居） □服务机构 机构名称： □流浪 健康情况 □健康 □残疾 □患病 □内外伤 残疾类型：□肢体残疾 □智力残疾 □视力残疾 □听力残疾 □精神残疾 其他： 残疾等级： 残疾证：□无 □有，编号： 疾病类型：□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □艾滋病 □其他： 就医情况：□住院治疗 □在家治疗 □未治疗：未治疗原因： 内外伤： 致伤原因：□突发事件或意外伤害 □监护侵害 □其他： 就医情况：□住院治疗 □在家治疗 □未治疗：未治疗原因： 教育情况 就学情况：□学龄前儿童 □幼儿园 □小学 □中学 □高中（中专） □辍学 上学起止时间： 年 月 日 — 年 月 日 辍学原因： 学业表现：□良好 □一般 □较差 同学关系：□良好 □一般 □较差 师生关系：□良好 □一般 □较差 心理行为情况 心理情况：□良好 □轻微心理问题 □严重心理问题： 行为情况：□良好 □轻微行为偏差 □严重行为偏差： 认知情况：□肯定自己 □积极适应社会 □否定自己 □消极敌对社会 □其他： 家庭情况 人口 情况： 与儿童关系 姓名 年龄 健康状况 目前状态 □良好 □一般 □重病 □重残 □正常 □死亡 □失踪 □失联 □服刑在押 □强制戒毒 □长期外出务工 □其他： □良好 □一般 □重病 □重残 □正常 □死亡 □失踪 □失联 □服刑在押 □强制戒毒 □长期外出务工 □其他： □良好 □一般 □重病 □重残 □正常 □死亡 □失踪 □失联 □服刑在押 □强制戒毒 □长期外出务工 □其他： □良好 □一般 □重病 □重残 □正常 □死亡 □失踪 □失联 □服刑在押 □强制戒毒 □长期外出务工 □其他： 主要经济来源：□种植 □养殖 □外出打工 家庭经济收入： 元/年 住房条件：□无自己住房 □危房 □平方 □楼房 □1套房 □2套及以上住房 贫困情况：□特困家庭（户） □贫困家庭（户） □一般贫困家庭（户） □非贫困家庭（户） 遭遇突发事件和意外伤害情况：□无 □有 突发事件或意外伤害： 监护情况 主要监护人情况： 监护人 1 与儿童关系：□父亲 □母亲 □祖父母 □外祖父母 □其他： 教育程度：□文盲 □小学 □初中 □高中（中专） □专科及以上 管教态度和技巧：□良好 □一般 □较差 行为习惯：□良好 □酗酒 □赌博 □吸毒 □其他： 状态：□正常 □死亡 □失踪 □失联 □重病 □重残 □服刑在押 □强制戒毒 □长期外出务工 监护人 2 与儿童关系：□父亲 □母亲 □祖父母 □外祖父母 □其他： 教育程度：□文盲 □小学 □初中 □高中（中专） □专科及以上 管教态度和技巧：□良好 □一般 □较差 行为习惯：□良好 □酗酒 □赌博 □吸毒 □其他： 状态：□正常 □死亡 □失踪 □失联 □重病 □重残 □服刑在押 □强制戒毒 □长期外出务工 亲子关系： □良好 □一般 □较差 监护侵害情况：□无 □性侵害 □身体虐待 □精神虐待 □遗弃、长期不管 □出卖 □教唆、利用儿童实施违法犯罪行为 □胁迫、诱骗、利用未成