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— —PAGE\*MERGEFORMAT#— 2022年医院耳鼻喉科医疗质量控制（标准） 考评标准、项目 指标要点 考评方法 一、学科建设符合医院发展要求 1.1 人员结构符合要求。(★) [1级指标】 医师中具有本科学历＞40%(二级医院＞2()%)。 护士中具有大专及以上学历者＞40%(二级医院＞20%)0 平均住院日W13天(二级医院W9天)。 保持适宜的床位使用率280%(二级医院260%)。 病房护士与实际开放床位之比应不低于0.4:10 抽查人事管理档案，抽调病案室上报数据.查阅科室相关资料 [n级指标】符合“I”，并 临床科室主任具有副高以上职称。 护士中具有大专及以上学历者5=50%(二级医院5=30%)o 平均住院日W12天(二级医院W10天)。 保持适宜的床位使用率N90%(二级医院＞65%)。 病房护上与实际开放床位之比不低于0.5:10 【111级指标】符合“11”，并 临床科室主任具有正高职称(二级医院可为副高)。 护上中具有大专及以上学历者275%(二级医院N50%)° 平均住院日W11天(二级医院＜8天)。 保持适宜的床位使用率N90%(二级医院2=70%)o 实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录并有相应人力资源储备.  考评标准、项目 指标要点 考评方法 1.2 临床科室诊疗科目设置与诊疗技术项目符合所在区域的医疗水平。 [1级指标】 科室有从事耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗专业的医师或专业组。 能承担所在区域耳鼻咽喉头颈外科常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的处置。 医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 查阅诊疗资料，现场核实。 [U级指标】符合“I”，并 三级医院设立独立耳鼻咽喉头颈外科，二级医院因医疗服务需求和医疗机构布局原因.不单独设置耳鼻咽喉科病房和耳鼻咽喉科门诊的.可与其他相关科室共同设立五官科病房及门诊°诊疗科目符合卫生行政部门规定标准并获得执业许可登记一 能够独立诊治《临床诊疗指南一耳鼻咽喉头颈外科学分册》中所列病种280%(二级医院60%)0 【111级指标】符合“II”，并 能够独立诊治《临床诊疗指南一耳鼻咽喉头颈外科学分册》中所列病种N90%(二级医院70%)0 设立内镜诊疗单元，并可提供24小时急诊内镜下气管、食管异物取出、内镜下治疗鼻出血等诊疗服务(三级医院)。 科室设有相对独立的耳科、鼻科、咽喉及头颈专业组，并有专职医师负责(=级医院)。 疑难病种与危重症诊治项数＞30% 二、严格依据法律、法规落实各项制度、诊疗规范 2.1 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章C.(★) [1级指标】 非卫生技术人员不得从事诊疗活动。 所有在科室独立执业的医师、护士均已注册(不含实习生、規培、研究生)。 执业医师、护士无超范围执业。 查看科室执业记录、督查记录反馈记录。 [II级指标】符合“1”，并 科室对依法执业活动有自查记录。 医院职能部门对科室依法执业活动有督查i己录。 【m级指标】符合“1【”，并 有数据或实例体现持续改进有成效。  考评标准、项目 指标要点 考评方法 2.2 落实核心制度。(★) [I级指标】 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 医院及科室落实管理制度培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 科室医护人员知晓率达100%o 查阅相关管理资料，现场考核医护人员对核心制度掌握情况。 [U级指标】符合“I”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【111级指标】符合“IT,并 有数据或实例体现持续改进有成效 2.3 遵循临床技术操作规范和临床诊疗指南。(★) [1级指标】 有适用于本科室、本医院耳鼻咽喉头颈外科临床技术操作规范和临床诊疗指南。 定期对医务人员专业进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业闵位相关规范和指南丿F展医疗工作。 查阅相关资料核实，查看医院职能部门对更新的规范和指南补充更新的通知或记录。 [H级指标】符合“I”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 对更新的指南、规范能够进行培训、学习。 【111级指标】符合“11”，并 根据医学发展信息结合本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 能够将新指南、规范与医院实际诊疗工?作相结合，并准确应用到临床. 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。  考评标准、项目 指标要点 考评方法 三、科研与继续教育管理 3.1 建立科室继续教育制度。 (★) [I级指标】 科室有继续医学教育制度规定，定期考核i己录。 专业人员接受继续医学教育学分完成率＞85%(二级医院N50%)。 每年承担院级继续医学教育项目＞2个，有可追溯的记录。 查看课件、学员花名册等管理档案，查看继续医学教育学分证书核实。 [11级指标】符合“1”，并 专业人员接受继续医学教育学分完成