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恙虫病流行病学调查表
编号
填表说明：填空或在相应位置画“ ”。
一．一般情况
1．姓名： （若为 14 岁以下儿童，家长姓名： ）
2．性别： ①男 ②女 3．年龄： （岁、月） 4．民族：
5．职业：①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤农民 ⑥工人 ⑦保育员、家政 ⑧服务
人员 ⑨公务人员、 职员
长途驾驶员 ○16离退人员
6．文化程度：①学龄前儿童
○10商务人员 ○11医务人员 ○12民工 ○13牧民 ○14渔(船)民 ○15 ○17家务 ○18待业 ○19其他
②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥
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