血栓栓塞与肺部疾病--读书报告.docVIP

. . 精品 精品 . 精品 血栓栓塞与肺部疾病 1. 慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见病，其病程长，易发生肺栓塞（PE）等各种并发症，但PE的临床表现、症状和实验室检查，往往缺乏特异性，易误诊和漏诊。COPD易出现高凝状态，是PE的一项独立危险因素，COPD患者由于长期处于慢性缺氧状态，肺动脉血管收缩和血管壁重塑，使肺动脉阻力增加，形成肺动脉高压。有资料显示，肺动脉压力升高为21～40 mm Hg，COPD合并PE可能性大，该类病例CTPA提示肺动脉栓塞范围大，且往往是主干栓塞，而肺动脉压力轻度升高10～20 mm Hg的PE病例，存在的栓塞程度轻，往往为分支栓塞或慢性栓塞的过程。但COPD合并PE的临床表现与急性期COPD相似，很难区分是传统意义上的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）还 是COPD合并PE。国外研究报道COPD合并PE发生率从28%～51%不等，急 性PE典型的“三联征”为呼吸困难、咯血、胸痛，其他症状有咳嗽、发热、晕厥等，常合并有肺动脉压力增高。这些表现常与COPD急性期表现重叠，特别是COPD合并肺动脉栓塞时，两者之间很难在临床上区别。国内一项研究显示，AECOPD合并PE组不对称性下肢水肿发生率明显高于单纯AECOPD组、合并PE的COPD患者D-二聚体明显高于无PE的COPD患者，此外，合并PE的AECOPD患者肺动脉高压及修改的Geneva评分与单纯AECOPD组比较存在一定差异，该研究提示，当AECOPD出现不对称性水肿、D-二聚体升高、肺动脉高压及修改的Geneva评分升高等表现不能解释原因时，要考虑PE的可能，并尽快选择CT肺动脉成像或肺动脉造影明确诊断。 护理措施 （1）病情观察及监测 加强对肺栓塞症状和体征的观察及监测，及时发现病情变化，及时处理，可有效防止病情恶化。对COPD病人应密切观察有无胸痛及咯血，若在原有胸闷、气促基础上突然胸痛、咯血或短暂晕厥要高度怀疑并发肺动脉栓塞，应立即进行心电监护，严密监测生命体征，尤其血压、血氧饱和度情况，若出现血压及血氧饱和度下降要及时通知医生。同时立即抽血查D二聚体及动脉血气，注意观察口唇发绀及四肢末梢循环情况，病情允许下遵医嘱立即护送病人行增强CT以便确诊。外出检查应备好简易呼吸器及抢救药品。 （2）早期正确给氧及呼吸支持 COPD合并肺栓塞病人应早期正确给氧，吸氧流量应根据血氧饱和度、血气分析结果进行调节，避免持续高流量吸氧以免引起肺性脑病，若血气分析示二氧化碳分压高和氧分压低，可应用BiPAP呼吸机辅助呼吸。若病人不能耐受而出现人机对抗、烦躁不安，这样会导致栓子脱落而加重病情，此时应及早考虑气管插管，应用有创呼吸机进行辅助呼吸，并根据血气情况调整呼吸机模式。 （3）休息与活动 一旦确诊为肺栓塞，应让病人绝对卧床休息以防发生栓子脱落引起再栓塞;卧床期间应定时协助病人更换体位，但动作应慢，避免拍背及使用振动排痰机排痰，对咳嗽较重者遵医嘱应用镇咳药并注意观察不良反应。伴有下肢深静脉血栓者，可将患肢用软枕抬高20°～30°，膝关节屈曲15°，禁止按摩栓塞的下肢及对患肢进行热敷。病情好转后，指导病人下床及室内活动，并逐渐增加活动量。 （4）心理护理 由于肺栓塞症状与COPD急性发作时症状不同，一般常伴有剧烈胸痛，有濒死感，出现恐惧心理。护士应给予充分的同情与关怀，耐心讲解疾病相关知识，及时解答病人问题，介绍肺栓塞治疗成功病例，使病人积极配合治疗和护理工作。 . . 精品 精品 . 精品 （5）溶栓治疗护理 溶栓前应先抽血查血常规、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和D二聚体、血气分析，并做心电图以便与溶栓后对照，备好溶栓药、止血药、微量泵、除颤仪及其他抢救器材及抢救药品。溶栓时应严密监测心率、心律、呼吸、血压和血氧饱和度的变化，准确记录24 h出入量，观察病人发绀、胸闷及胸痛症状有无改善。密切观察溶栓药引起的出血现象，注意观察皮肤黏膜有无出血点及淤斑，牙龈或口腔有无出血，有无黑便、血便或血尿，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血表现，若出现上述症状及时汇报医生。溶栓期间应每6 h检测1次APTT和PT，以后根据情况1 d～2 d检测1次。 （6）抗凝治疗护理 抗凝治疗可以防止血栓进一步繁衍，并通过内源性纤溶活性溶解已形成的血栓，抗凝治疗方案为采用低分子肝素钙皮下注射，同时口服华法林，根据APTT调整用药剂量，使APTT延长到正常的1.5倍～2.5倍，然后停用肝素治疗，继续口服华法林，时间为6个月至1年。皮下注射低分子肝素钙尽量在脐周5 cm以外皮下注射，注射时捏起脐周皮肤垂直进针，拔针后，按压穿刺点时间要延长。用药期间教会病人掌握自我护理方法以预防出血，如不要挖鼻孔、避免碰撞、保