住院病历质量检查评分表解读PPT参考幻灯片.pptVIP

宁波病历质控2014版评分标准补充说明 病历排序按省里统一标准，特殊情况个别内容有先后的，如全院统一的不扣分，院内不一致的扣 1 分。 * 再次入院记录 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的写了再次入院录则按不合格病历处理。 书写特点和要求： （1）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 （2）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。 （3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。 （4）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 （5）应注明上次住院时间。 * 首次病程录 首程未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。由扣10分改为单项否决指标。 分值调整：病史未归纳出特点与依据不充分各由扣2分调整为1分；完全拷贝入院记录现病史内容的，由扣5分调整为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，由扣1分调整为扣0.5分/处。 删除：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。删除：打印病历无执业医师签名扣5分。 * 上级医师查房 上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师（或医疗组长）、疑难病例讨论等要求合并为3条，具体内容调整包括： 1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项否决。如确缺主治，副主任以上医师可以代替主治查房，否则不可代替。 2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。 * 3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。 上级医师查房 * 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 上级医师查房记录：病程题头：每周3次“主任/副主任医师查房”可代替每周2次“××主任医师代/兼主治医师查房”+1次“副高以上医师查房记录”。住院不足1周的应至少有一次。交接班记录：指病人治疗期间更换主诊医师或医疗组长时。 * 日常病程记录 将2010版标准中“诊治合理性、准确性”相关内容取消并纳入日常病程记录中。 1、分值由10分增加至14分。 2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。 3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。（该点在知情同意内容中已涉及） * 4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决 5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除 8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见，扣分值1分。 9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删除，调整至“病历书写基本要求”中。 日常病程记录 * 入院后、术后、转科后均需连记三天病程记录，三天包括当天。 主治医师为直接经管医生的出院可以不需上级医生签名。 交接班记录指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写的。 日常病程记录 * 1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。 2、明确：重复做同一操作，在病程中告知记录，可免填知情同意书，不用再签字。 3、分值调整：记录不规范扣由1分/处调整为0.5分/处。有创诊疗操作记录缺扣2分/处。无操作医师签名扣1分。 有创诊疗操作记录 * 有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰