排污许可证申请表 (畜禽养殖).docx

排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称： 注册地址： 行业类别：牲畜饲养 生产经营场所地址： 统一社会信用代码： 法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 企业盖章： 一、排污单位基本情况 表 1 排污单位基本信息表 单位名称 生产经营场所地址 行业类别 投产日期（3） 生产经营场所中心经 度（4） 组织机构代码 技术负责人 所在地是否属于大气 重点控制区（6） 所在地是否属于总氮 控制区（ 7） 是否位于工业园区 （9） 牲畜饲养 年 月 日 °′″ □是□否 □是□否 □是□否 是否有环评审批文件 □是□否 是否有地方政府对违 规项目的认定或备案 □是□