医院感染管理科运用PDCA循环提高重症医学科导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率品管圈成果汇报.pptx

运用PDCA循环提高重症医学科导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率 项目部门：医院感染管理科 汇报人：XX 运行时间：2019年4月—2019年6月 科室简介 医院感染管理科专职人员职责 （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。 （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作：新冠疫苗预防接种，基层医疗机构新冠防控督导，校园防控督导，健康扶贫督导，预检分诊体温检测、核验健康码行程码等。 同舟共济，真抓实干 汇报内容 CONTENTS P 计划阶段 D C A 实施阶段 检查阶段 处理阶段 同舟共济，真抓实干 计划阶段 同舟共济，真抓实干 选题背景 根据国内外的研究调查显示，尿路感染是最常见的医院获得性感染之一，约占医院感染的30%- 40%，其中约有70%-80%是由留置导尿管引起。 在2018年12月份国家医管所专家辅导时发现：三管监测不到位，如三管评估形式化、无目标监测值和定期分析记录以及侵入性操作防控措施部分未落实。 为防止引起院感暴发或流行，保障患者安全，借助创建“三甲” 医院的契机，利用PDCA管理工具规范“三管”之导尿管相关尿路感染防控监测。 *“三管”指的是导尿管、中心静脉导管、呼吸机导管 同舟共济，真抓实干 选题依据 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.20.3.2 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 同舟共济，真抓实干 ★ 导尿管相关尿路感 染核心防控措施执行率 = 项目定义 有效执行导尿管相关尿路感染核心 防控措施的导尿管使用例次数 同期导尿管使用例次数 *100% 【数据来源】现场检查。 【意义】反映导尿管相关尿路感染情况和医院感染防控情况。 【指标来源】《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016年版）》【计算细则】分子：一个正确执行了所有核心防控措施的导尿管使用例次，计为1； 实际执行如有遗漏或不正确，计为0。 分母：一个导尿管使用例次，计为1。 同舟共济，真抓实干 项目定义 导尿管相关尿路感染：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染[1]。 导尿管相关尿路感染核心防控措施[1][2][3]： 1.每日评估留置尿管的必要性；2.护士知晓尿管保留使用原因；3.在维护导尿管时，落实手卫生；4.尿管无打折、牵拉；5.集尿袋低于膀胱水平；6.引流系统密闭通畅，活动或搬运时夹闭尿管；7.2/3满前使用专用容器清空尿袋；8.集尿袋出口避免碰到收集容器；9.避免常规消毒剂或抗菌药物膀胱冲洗；10.每日清洁尿道口，大便失禁患者清洁后还应进行消毒；11.长期留置尿管不宜频繁更换导尿管；12.导尿管堵塞或脱出及时更换；13.尿路感染时立即更换并进行微生物培养。 [1]中华人民共和国卫生部.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）[2]医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016年版） [3]医院感染预防与控制临床实践指引（2013年） 同舟共济，真抓实干 CQI小组成立 CQI小组人员构情况 制表人：XX 日期：2019年4月5日 同舟共济，真抓实干 序号 姓 名 科室/部门 职务/职称 分工 1 医院感染管理科 主任/副主任医师 组长/协调项目实施 2 医院感染管理科 副主任/副主任护师 组员