工伤职工转诊转院治疗申请表（空表格）（2021年参考新格式）.pdfVIP

工伤职工转诊转院治疗申请表 （空表格） 单位名称： 姓 名 性别 年 龄 社会保障号 联系人 联系电话 联系地址 工伤发生 工伤认定 工伤建 年 月 日 年 月 日 时间 时间 档时间 工伤职 伤残部位 工或家 属签字 拟转外治 需转医院 治疗项目 疗期限 协议医疗机 构意见(病 史、诊断和 治疗经过、 专家会诊意 见和转诊原 （印章） 因) 主治医师： 科主任： 年 月 日 用人单位 （印章） 意见 经办人: 审批人: 年 月 日 经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见， 符合工伤保险相关规定，同意转往 就医， 期限不超过 天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险 基金支付。 工伤保险经 办机构意见 出发城市地： 转外城市地： （印章） 经办人: 审批人： 年 月 日 备 注