广告审查表（视频、音频、图文）.docxVIP

广告审查表 一、申请人信息 名称 统一社会信用代码/身份证明号码 住所地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系人电子邮箱地址 联系人 手机号码 申请人签章： 申请日期： 年 月 日 二、产品及生产许可信息 产品分类 药品 □处方药 □非处方药 □医疗器械 是否推荐给个人自用：□是 □否 □保健食品 特殊医学用途配方食品 □特定全营养配方食品 □其他类别特殊医学用途配方食品 产品注册或者备案文件及生产许可证信息 产品名称 产品名称 通用名称 商品名称 外文名称 产品注册证（备案凭证）编号 持有人信息 产品注册证（备案凭证）持有人名称 持有人统一社会信用代码等证照编号 持有人住所地址 进口产品 进口代理人名称 进口代理人统一社会信用代码 进口代理人住所地址 生产地 ××国家（地区） 国产产品 生产许可证主体名称 生产许可证主体统一社会信用代码 生产许可证主体住所地址 注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。 三、广告信息 广告类别 □视频 时长 秒 □音频 时长 秒 □图文 计划发布媒介（场所） □国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物 □电视 □广播 □电影 □报纸 □期刊 □非报刊类印刷品 □互联网 □户外 □其他 四