小食杂店备案表 委托书（食品店铺 杂货店铺适用）.docxVIP

小食杂店备案表 经营者名称 统一社会信用代码 法定代表人 （负责人） 联系电话 经营场所 地址 经营场所 面积(㎡) 申请事项 □新办（□仅新办□因变更新办□因补办新办） □延续(□有变更□无变更) □注销 经营 项目 小食杂店拟经营食品类别 1. □预包装食品： □预包装食品（含冷藏冷冻食品）□预包装食品（不含冷藏冷冻食品） 2. □散装食品： □散装食品（含冷藏冷冻食品）□散装食品（不含冷藏冷冻食品） □散装食品（含熟食品） □散装食品（不含熟食品） 3. □特殊食品销售： □保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4. □食用农产品 □水产品 □畜禽肉类产品 □其他 标注：是否同时通过网络经营： 是□ 否□ 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是□ 否□ 本单位（本人）承诺，本申请书中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（或盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 领取小食杂店备案卡及小食杂店食品安全