市政工程四线（燃气、电力、水务、通信）迁改调查表.docxVIP

基础设施PPP项目建设征地影响电力设施调查表 道路名称： 调表1 所属区域（方框内打“√”）： 红线范围 □ 绿化带 □ 影响区 □ 序号 线路名称 等级 行政区划 与建设道路相对关系 影响长度(km) 线杆材质及数量 变压器 (台/kVA) 供电范围 (乡村/企事业专线) 备 注 街道 村 组 位置 斜交/平行 杆质 数量/编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：用于超高压、高压、低压、调度、路灯等 调查人员： 复核人员： 调查时间：202 年 月 日基础设施PPP项目建设征地影响通信设施调查表 道路名称： 运营商： 调表2 所属区域（方框内打“√”）： 红线范围 □ 绿化带 □ 影响区 □ 通信 光缆 序号 线路名称 与建设道路相对关系 线杆权属 型号 影响量 建成时间 备 注 位置 斜交/平行 对数(芯) 影响长度(km) 条数（条） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 通信 电缆 序号 线路名称 与建设道路相对关系 线杆权属 等级 影响长度(km) 线杆材质及数量 变压器 (台/kVA) 供电范围 (乡村/企事业专线) 位置 斜交/平行 杆质 线质 1 2 3 4 调查人员： 复核人员： 调查时间：202 年 月 日 基础设施PPP项目建设征地影响广播设施调查表 道路名称： 运营商： 调表3 所属区域（方框内打“√”）： 红线范围 □ 绿化带 □ 影响区 □ 广播设施 广播信号线 序号 线路名称 影响起讫地点 影响长度(杆km) 杆质 服务范围 运行情况 备 注 1 2 3 4 广播馈送线 1 2 3 4 有线电视设施 有线电视线路 1 2 3 4 中继站、地面接收站 序号 项目名称 地理位置 服务范围 运行情况 主要设备及重量（T） 1 2 3 4 调查人员： 复核人员： 调查时间：202 年 月 日 基础设施PPP项目建设征地影响水利设施调查表 道路名称： 调表4 所属区域（方框内打“√”）： 红线范围 □ 绿化带 □ 影响区 □ 给水 排水 管道 序号 线路名称 与建设道路相对关系 权属单位 工程形式 （地埋/明渠） 影响量 运行情况 备 注 位置 斜交/平行 条数/长度 材质 埋深技术参数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 泵站等站点 序号 名称 与建设道路相对关系 权属 等级 主要设备设施 占地面积 供电情况 备 注 位置 范围 杆质 线质 1 2 3 4 调查人员： 复核人员： 调查时间：202 年 月 日 基础设施PPP项目建设征地影响燃气设施调查表 道路名称： 调表5 所属区域（方框内打“√”）： 红线范围 □ 绿化带 □ 影响区 □ 燃气 管道 序号 线路名称 与建设道路相对关系 权属单位 工程形式 （地埋/明渠） 影响量 主要设施设备 备 注 位置 斜交/平行 条数/长度 材质 埋深技术参数 1