03-1-起重机械监督检验表格.docVIP

起重机械安装改造重大修理监督检验申请表 监检类别：（安装、改造、重大修理） 编号: 申请单位名称 申请单位通讯地址 申请单位联系人电话 申请单位联系人手机 使用单位名称 使用单位地址 使用单位 统一社会信用代码 设备类别 设备品种（型式） 型号规格 设备代码 产口口编号 使用登记证编号 单位内编号 制造许可证编号 （型式试验合格证书 编号） 提交的资料： 特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。 安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。 整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。 特种设备安装改造修理告知书。 5.施工合同和施工方案。 备注： （申请单位公章） 申请单位联系人（签字）: 日期： 年 月 日 起重机械安装改造重大修理监督检验申请反馈单 编号: （填写申请单位名称） : 经审查，你单位起重机械安装改造重大修理监督检验申请 （申请表编 号： ） ： □接受申请，我单位将在5个工作日内派出检验人员实施监督检验。 □不接受申请，理由如下： （检验机构检验专用章） 检验机构联系人： 日期： 年 月 日 申请单位联系人： 日期： 年 月 日 注：本反馈单一式两份，检验机构和申请单位各执一份。 特种设备监督检验联络单 编号: 编号: （ （ 施工单位名称） 经监督检验，你单位在（使用单位名称及设备品种）的（施工类别）过程中，存在以下问题，请于年 月 日前将处